Strona główna Formularz roszczenia Ciągła podróż i anulowanie

Formularz roszczenia z tytułu nieprzerwanej podróży i anulowania rezerwacji

Krok 1 z 17

To pole jest ukryte podczas wyświetlania formularza

Numer roszczenia(Wymagane)

Rodzaj ubezpieczenia(Wymagane)

Numer polisy(Wymagane)

Nazwa(Wymagane)

Imię Wstawka Nazwisko

Adres(Wymagane)

Ulica + numer domu Miasto Kod pocztowy

Numer telefonu(Wymagane)

Adres e-mail(Wymagane)

Numer konta bankowego(Wymagane)

Sprawdziłem powyższe informacje i dostosowałem je w razie potrzeby.(Wymagane)

Tak

Nie

Ogólne

Kiedy miał miejsce incydent?(Wymagane)

Data wyjazdu(Wymagane)

Czas trwania podróży(Wymagany)

Cel podróży/wakacji(Wymagane)

Czy jesteś uprawniony do odliczenia podatku VAT?(Wymagane)

Tak

Nie

Czy posiadasz ubezpieczenie od tej szkody w ramach innej polisy ubezpieczeniowej?(Wymagane)

Tak

Nie

Z którym ubezpieczycielem?(Wymagane)

Pod jakim numerem polisy?(Wymagane)

Co się stało?

Co się stało?(Wymagane)

Odwołałem swoją podróż

Mój bagaż został skradziony/zagubiony/uszkodzony

Poniosłem koszty leczenia

Musiałem wcześniej przerwać podróż

Na miejsce dotarłem później

Miałem pecha z moimi środkami transportu

Inne

Prosimy o wskazanie tutaj, tak szczegółowo jak to możliwe, co się stało?(Wymagane)

Kiedy to się stało?(Wymagane)

Jakie koszty poniosłeś lub poniesiesz?(Wymagane)

Co zostało uszkodzone lub co trzeba było pominąć?(Wymagane)

Anulowanie

Czy nastąpił przedwczesny zwrot?(Wymagane)

Tak

Nie

Ile wyniosła opłata za podróż lub wynajem?(Wymagane)

Za pośrednictwem którego biura podróży lub organizatora wycieczek zarezerwowałeś(-aś) wycieczkę?(Wymagane)

Czy wnioskowałeś o (częściowy) zwrot kosztów podróży lub wynajmu?(Wymagane)

Tak

Nie

Kiedy to zrobiłeś?(Wymagane)

Jakie wydarzenie spowodowało odwołanie wycieczki?(Wymagane)

Z powodu śmierci

Z powodu wypadku / poważnej choroby

Z powodu awarii pojazdu silnikowego

Z powodu innej przyczyny

Opisz tutaj tak szczegółowo, jak to możliwe, z jakiego powodu odwołałeś podróż?(Wymagane)

Pojazd silnikowy

Jaki jest typ, marka, rok produkcji i numer rejestracyjny pojazdu silnikowego?(Wymagane)

Jaka była przyczyna awarii pojazdu silnikowego (również opis uszkodzeń)?(Wymagane)

Ile dni trwała naprawa?(Wymagane)

Czy dla tego pojazdu silnikowego został lub zostanie wynajęty inny pojazd silnikowy?(Wymagane)

Czy wezwałeś centrum alarmowe?(Wymagane)

Tak

Nie

Poważna choroba

Czy doszło do wypadku lub choroby?(Wymagane)

Wypadek

Choroba

Z jaką chorobą mamy do czynienia?(Wymagane)

Czy dana osoba należy do ubezpieczonego?(Wymagane)

Tak

Nie

Od kiedy dana osoba cierpi na tę chorobę?(Wymagane)

Jakie jest nazwisko, imię, data urodzenia i pokrewieństwo z tą osobą?(Wymagane)

Czy doszło do hospitalizacji?(Wymagane)

Tak

Nie

Wypadek

Czy chcesz podać tutaj szczegółowy opis wypadku?(Wymagane)

Z czego składa się uraz?(Wymagane)

Czy ofiara jest jedną z ubezpieczonych osób?(Wymagane)

Tak

Nie

Jaki związek (rodzinny) istnieje z ubezpieczonym?(Wymagane)

Wpisz tutaj nazwisko, imię i datę urodzenia osoby, której przydarzył się wspomniany incydent:(Wymagane)

Czy wypadek miał miejsce podczas podróży?(Wymagane)

Tak

Nie

Śmierć

Imię i nazwisko osoby, która zmarła(Wymagane)

Imię Wstawka Nazwisko

Data urodzenia osoby, która zmarła(Wymagane)

Adres i miejsce zamieszkania osoby, która zmarła(Wymagane)

Ulica + numer domu Miasto Kod pocztowy

Kiedy dana osoba zmarła?(Wymagane)

Jaki związek (rodzinny) istnieje z Tobą?(Wymagane)

Kradzież lub uszkodzenie

Jakie zdarzenie spowodowało szkodę?(Wymagane)

Kradzież/zaginięcie

Z powodu innego zdarzenia

Czy w związku z tym wydarzeniem poniesiono dodatkowe koszty?(Wymagane)

Tak

Nie

Później w miejscu docelowym

Z jakiego powodu dotarłeś(-aś) do miejsca docelowego później?(Wymagane)

opóźnienie lotu

Kolejny powód

O ile godzin byłeś opóźniony?(Wymagane)

Jakimi liniami lotniczymi leciałeś?(Wymagane)

Prosimy o możliwie szczegółowe wskazanie przyczyny opóźnienia.(Wymagane)

Za pośrednictwem którego biura podróży lub organizatora wycieczek zarezerwowałeś(-aś) wycieczkę?(Wymagane)

Jaka jest cena podróży lub wynajmu?(Wymagane)

Czy w związku z tym wydarzeniem poniesiono dodatkowe koszty?(Wymagane)

Tak

Nie

Specjalne koszty dodatkowe

Czy w związku z tym wydarzeniem poniesiono dodatkowe koszty?(Wymagane)

Tak

Nie

Ile dodatkowych kosztów poniosłeś?(Wymagane)

Wyjaśnij tutaj dodatkowe koszty(Wymagane)

Czy skontaktowałeś się również z centrum alarmowym w sprawie poniesionych dodatkowych kosztów?(Wymagane)

Tak

Nie

Zamknięcie

Prosimy o wskazanie w tym miejscu, tak szczegółowo jak to możliwe, jakich szkód Pan/Pani doznał/a i jakie zdarzenie miało miejsce?(Wymagane)

Czy masz jakieś pytania lub uwagi? Jeśli tak, zadaj je/przekaż tutaj:(Wymagane)

Jeśli są dostępne, załącz następujące dokumenty. Potwierdzenie rezerwacji wycieczki. Potwierdzenie opłaty za anulowanie rezerwacji. W przypadku kradzieży lub zgubienia, kopię zgłoszenia na policję. Paragony zakupu uszkodzonych lub brakujących przedmiotów.(Wymagane)

Przeciągnij pliki tutaj lub

Maksymalny rozmiar pliku: 30 MB.

Podpis(Wymagany)

CAPTCHA

Można się z nami skontaktować przez czat, WhatsApp, telefon lub e-mail

Masz pytania? Skontaktuj się z nami, jeśli chcesz dowiedzieć się więcej.
Jesteśmy tu dziś do godziny 18:00.

Skontaktuj się z nami

Formularz roszczenia z tytułu nieprzerwanej podróży i anulowania rezerwacji

Ogólne

Co się stało?

Anulowanie

Przedwczesny powrót

Pojazd silnikowy

Poważna choroba

Poważna choroba podczas podróży

Wypadek

Wypadek podczas podróży

Śmierć

Kradzież lub uszkodzenie

Kradzież lub utrata bagażu

Uszkodzenie bagażu

Później w miejscu docelowym

Specjalne koszty dodatkowe

Zamknięcie

Można się z nami skontaktować przez czat, WhatsApp, telefon lub e-mail