Formularz zgłoszenia szkody dotyczącej mienia domowego

Koniec sekcji

Poniżej znajdują się dane, które posiadamy. Czy chcesz je sprawdzić i w razie potrzeby poprawić?

Numer zgłoszenia szkody(Wymagane)

Rodzaj ubezpieczenia(Wymagane)

Numer polisy(Wymagane)

Imię i nazwisko(Wymagane)

Imię Wstawka Nazwisko

Wpisz swój kod pocztowy i numer domu

Numer telefonu(Wymagane)

Adres e-mail(Wymagane)

Numer konta bankowego(Wymagane)

Sprawdziłem powyższe dane i w razie potrzeby je poprawiłem.(Wymagane)

Tak

Nie

Ogólne informacje

Jaka jest data wystąpienia szkody?(Wymagane)

Czy przysługuje Ci prawo do odliczenia podatku VAT?(Wymagane)

Tak

Nie

Czy za tę szkodę przysługuje Ci ewentualnie ochrona w ramach innego ubezpieczenia?(Wymagane)

Tak

Nie

U jakiego ubezpieczyciela?

Pod jakim numerem polisy?

Co uległo uszkodzeniu?

Ile obiektów uległo uszkodzeniu?(Wymagane)

1 obiekt

2 obiekty

3 obiekty

więcej niż 3 obiekty

Opis uszkodzonego przedmiotu(Wymagane)

Data zakupu (jeśli jest znana)

Cena zakupu (jeśli jest znana)

Opis uszkodzonego przedmiotu(Wymagane)

Data zakupu (jeśli jest znana)

Cena zakupu (jeśli jest znana)

Opis uszkodzonego przedmiotu(Wymagane)

Data zakupu (jeśli jest znana)

Cena zakupu (jeśli jest znana)

Prosimy o podanie tutaj informacji o uszkodzonych przedmiotach. Marka/typ. Kwota zakupu, data zakupu oraz ewentualne koszty naprawy.(Wymagane)

Czy posiadasz paragony? (jeśli tak, prosimy o dołączenie ich na końcu kwestionariusza)(Wymagane)

Tak

Nie

Czy dysponują Państwo innymi informacjami, takimi jak dowody zakupu, potwierdzenia płatności kartą, karty gwarancyjne itp.? Jeśli tak, mogą Państwo dołączyć je na końcu formularza.

Tak

Nie

Uszkodzenie

Na czym polega uszkodzenie?(Wymagane)

Czy uszkodzenie można naprawić? Jeśli nie, prosimy o dostarczenie oświadczenia od serwisu potwierdzającego, że naprawa nie jest możliwa.(Wymagane)

Tak

Nie

Która firma zajmie się naprawą szkody? (Nazwa)(Wymagane)

Która firma zajmuje się naprawą szkody? (Adres)(Wymagane)

Ulica + numer domu Miejsce Kod pocztowy

Numer telefonu

Adres e-mail

Na jaką kwotę?

Czy uważasz, że za szkodę odpowiada ktoś inny?(Wymagane)

Tak

Nie

Dlaczego uważasz, że za szkodę odpowiada ktoś inny?

Czy chcesz podać następujące dane administratora? (Imię i nazwisko)

Imię Wstawka Nazwisko

Czy chcesz podać następujące dane podmiotu odpowiedzialnego? (Adres)

Ulica + numer domu Miejsce Państwo / prowincja / region Kod pocztowy Kraj

Czy chcesz podać następujące dane administratora? (Numer telefonu)

Czy chcesz podać następujące dane administratora? (Adres e-mail)

Zakończenie

Miejsce na pytania i/lub uwagi

Jeśli to możliwe, prosimy o przesłanie następujących dokumentów: zdjęcia uszkodzeń; paragon zakupu / umowa / dowód dostawy / inny dowód zapłaty; kosztorys naprawy lub, w stosownych przypadkach, oświadczenie o braku możliwości naprawy; w przypadku kradzieży – kopię zgłoszenia złożonego na policji.

Przeciągnij pliki tutaj lub

Maksymalny rozmiar pliku: 2 MB.

Przekazane dane mogą być przetwarzane w Centralnym Systemie Informacyjnym ds. Szkód. Do tej rejestracji mają zastosowanie zasady ochrony prywatności Fundacji CIS.

Niżej podpisany oświadcza, że:

odpowiedzieć na powyższe pytania i wypełnić zadania zgodnie z najlepszą wiedzą, poprawnie i zgodnie z prawdą oraz nie zataić żadnych szczegółów dotyczących tej szkody;
przekazać ubezpieczycielowi niniejszy formularz zgłoszenia szkody oraz wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być wymagane, w celu ustalenia zakresu szkody i prawa do odszkodowania;
zapoznać się z treścią niniejszego formularza.

Podpis(Wymagane)

CAPTCHA

Formularz zgłoszenia szkody dotyczącej mienia domowego

Koniec sekcji

Ogólne informacje

Dane dotyczące szkód

Co uległo uszkodzeniu?

Uszkodzenie

Zakończenie

Chętnie szybko Ci pomożemy