Formularz wniosku o ubezpieczenie szyb

Numer roszczenia(Wymagane)

Rodzaj ubezpieczenia(Wymagane)

Numer polisy(Wymagane)

Nazwa(Wymagane)

Imię Wstawka Nazwisko

Adres(Wymagane)

Ulica + numer domu Lokalizacja Kod pocztowy

Numer telefonu(Wymagane)

Adres e-mail(Wymagane)

Numer konta bankowego(Wymagane)

Sprawdziłem powyższe informacje i dostosowałem je w razie potrzeby.(Wymagane)

Tak

Nie

Jaka jest data szkody?(Wymagane)

Czy doszło do stłuczenia szkła w nieruchomości mieszkalnej znajdującej się pod adresem pocztowym?(Wymagane)

Tak

Nie

Czy jesteś właścicielem lub najemcą nieruchomości?(Wymagane)

Właściciel

Najemca

Czy jest pojedyncza czy podwójna szyba?(Wymagane)

Pojedyncze przeszklenie

Podwójne szyby

Czy masz oryginalną fakturę/ofertę? (Możesz ją załączyć na końcu tego formularza)(Wymagane)

Tak

Nie

Jaka jest kwota zwrotu?(Wymagane)

Jeśli są dostępne, załącz następujące dokumenty. Zdjęcia uszkodzenia. Notatka z naprawy / wycena.

Przeciągnij pliki tutaj lub

Maksymalny rozmiar pliku: 2 MB.

Podpis(Wymagany)

CAPTCHA