Schadeformulier glasverzekering

Schadenummer(Vereist)

Soort verzekering(Vereist)

Polisnummer(Vereist)

Naam(Vereist)

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Bankrekeningnummer(Vereist)

Ik heb bovenstaande gegevens gecontroleerd en indien nodig aangepast.(Vereist)

Ja

Nee

Wat is de schadedatum?(Vereist)

Is er sprake van glasbreuk aan het woonhuis gelegen aan het postadres?(Vereist)

Ja

Nee

Bent u eigenaar of huurder van de woning?(Vereist)

Eigenaar

Huurder

Is er sprake van enkel of dubbel glas?(Vereist)

Enkel glas

Dubbel glas

Heeft u een originele nota/offerte? (Deze kunt u aan het einde van dit formulier uploaden)(Vereist)

Ja

Nee

Wat is het herstelbedrag?(Vereist)

Indien beschikbaar de volgende documenten toevoegen. Foto's van de schade. Herstelnota / offerte.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 30 MB.

Handtekening(Vereist)

CAPTCHA