Schadeformulier glasverzekering

Schadenummer(Vereist)

Soort verzekering(Vereist)

Polisnummer(Vereist)

Naam(Vereist)

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Bankrekeningnummer(Vereist)

Ik heb bovenstaande gegevens gecontroleerd en indien nodig aangepast.(Vereist)

Ja

Nee

Wat is de schadedatum?(Vereist)

Is er sprake van glasbreuk aan het woonhuis gelegen aan het postadres?(Vereist)

Ja

Nee

Ben je eigenaar of huurder van de woning?(Vereist)

Eigenaar

Huurder

Is er sprake van enkel of dubbel glas?(Vereist)

Enkel glas

Dubbel glas

Heb je een originele nota/offerte? (Deze kun je aan het einde van dit formulier uploaden)(Vereist)

Ja

Nee

Wat is het herstelbedrag?(Vereist)

Indien beschikbaar de volgende documenten toevoegen. Foto's van de schade. Herstelnota / offerte.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Handtekening(Vereist)

CAPTCHA