Home Reis en annuleringsverzekering

Reis en annuleringsverzekering

Stap 1 van 17

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Schadenummer(Vereist)

Soort verzekering(Vereist)

Polisnummer(Vereist)

Naam(Vereist)

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Bankrekeningnummer(Vereist)

Ik heb bovenstaande gegevens gecontroleerd en indien nodig aangepast.(Vereist)

Nee

Algemeen

Wanneer vond het voorval plaats?(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Datum van vertrek(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Duur van de reis(Vereist)

Reisdoel/vakantiebestemming(Vereist)

Heb je recht op aftrek BTW?(Vereist)

Nee

Heb je voor deze schade mogelijk dekking op een andere verzekering?(Vereist)

Nee

Bij welke verzekeraar?(Vereist)

Onder welk polisnummer?(Vereist)

Wat is er gebeurd?

Wat is er gebeurd?(Vereist)

Ik heb mijn reis geannuleerd

Mijn bagage is gestolen / vermist / beschadigd

Ik heb medische kosten gemaakt

Ik heb mijn reis voortijdig moeten afbreken

Ik ben later op mijn vakantie bestemming aangekomen

Ik heb pech gehad met mijn vervoermiddel

Overig

Wil je hier zo uitgebreid mogelijk aangeven wat er is gebeurd?(Vereist)

Op welke datum is dit gebeurd?(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Welke kosten heb je gemaakt of ga je maken?(Vereist)

Wat is er beschadigd of wat heb je moeten missen?(Vereist)

Annulering

Was er sprake van voortijdige terugkeer?(Vereist)

Nee

Hoeveel bedroeg de reissom of huursom?(Vereist)

Bij welke reisbureau of bij welke reisorganisatie heb je de reis geboekt?(Vereist)

Heb je om (gedeeltelijke) terugbetaling van de reissom of huursom gevraagd?(Vereist)

Nee

Wanneer heb je dit gedaan?(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Door welke gebeurtenis moest de reis geannuleerd worden?(Vereist)

Door overlijden

Door een ongeval / ernstige ziekte

Door het uitvallen van het motorrijtuig

Door een andere oorzaak

Wil je hier zo uitgebreid mogelijk omschrijven door welke reden je de reis geannuleerd hebt?(Vereist)

Voortijdige terugkeer

Zijn de gemaakte kosten besproken met de alarmcentale?(Vereist)

Nee

Wanneer vond de terugreis plaats?(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Ben je nog teruggegaan naar de vakantiebestemming?(Vereist)

Nee

Wanneer ben je teruggegaan naar jouw vakantiebestemming?(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Hoeveel bedroeg de reissom of huursom?(Vereist)

Bij welke reisbureau of bij welke reisorganisatie heb je de reis geboekt?(Vereist)

Heb je om (gedeeltelijke) terugbetaling van de reissom of huursom gevraagd?(Vereist)

Nee

Wanneer heb je dit gedaan?(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Door welke gebeurtenis moest je voortijdig terugkeren?(Vereist)

Door overlijden

Door een ziekte of ernstig ongeval

Door pech met het motorrijtuig

Door een andere gebeurtenis

Wil je hier zo uitgebreid mogelijk beschrijven door welke gebeurtenis je voortijdig moest terugkeren?(Vereist)

Heb je de alarmcentrale ingeschakeld?(Vereist)

Nee

Motorrijtuig

Wat is de soort, merk, bouwjaar en kenteken van het motorrijtuig?(Vereist)

Wat was de oorzaak van het uitvallen van het motorrijtuig? (tevens omschrijving van de schade)(Vereist)

Hoeveel dagen heeft de reparatie geduurd?(Vereist)

Werd of zal voor het motorrijtuig een ander motorrijtuig worden gehuurd?(Vereist)

Heb je de alarmcentrale ingeschakeld?(Vereist)

Nee

Ernstige ziekte

Was er sprake van een ongeval of een ziekte?(Vereist)

Ongeval

Ziekte

Van welke ziekte is er sprake?(Vereist)

Behoort degene tot de verzekerden?(Vereist)

Nee

Sinds wanneer lijdt degene aan deze ziekte?(Vereist)

Wat is de naam, voornaam, geboortedatum en jouw relatie tot degene?(Vereist)

Was er sprake van een opname in het ziekenhuis?(Vereist)

Nee

Ernstige ziekte op reis

Is deze ziekte tijdens de reis ontstaan?(Vereist)

Nee

Is de alarmcentrale ingeschakeld?(Vereist)

Nee

Hoeveel medische kosten zijn er gemaakt?(Vereist)

Was er sprake van een opname in het ziekenhuis?(Vereist)

Nee

Hoeveel dagen duurde de opname in het ziekenhuis?(Vereist)

Werd de huisarts geconsulteerd?(Vereist)

Nee

Wanneer werd de huisarts geconsulteerd?(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Wat is de naam en adres van de huisarts?(Vereist)

Werd er naar een specialist doorverwezen?(Vereist)

Nee

Wat is de naam en adres van de specialist?(Vereist)

Zijn de medische kosten ingediend bij de zorgverzekeraar?(Vereist)

Nee

Ongeval

Wil je hier een uitgebreide omschrijving geven van het ongeval?(Vereist)

Waaruit bestaat het letsel?(Vereist)

Behoort het slachtoffer tot de verzekerden?(Vereist)

Nee

Welke (familie) relatie bestaat er tot verzekerde?(Vereist)

Graag hier naam, voornaam en geboortedatum van degene die het genoemde voorval is overkomen:(Vereist)

Is het ongeval gedurende de reis voorgevallen?(Vereist)

Nee

Ongeval op reis

Is de alarmcentrale ingeschakeld?(Vereist)

Nee

Was er sprake van een opnamen in het ziekenhuis(Vereist)

Nee

Hoeveel dagen heb je in het ziekenhuis gelegen(Vereist)

Werd de huisarts geconsulteerd?(Vereist)

Nee

Wat is de naam en adres van de huisarts?(Vereist)

Werd er naar een specialist doorverwezen?(Vereist)

Nee

Wat is de naam en adres van de specialist?(Vereist)

Hoeveel medische kosten zijn er gemaakt?(Vereist)

Zijn de medische kosten ingediend bij de zorgverzekeraar?(Vereist)

Nee

Heb je nog schade aan bagage als gevolg van het ongeval?(Vereist)

Nee

Overlijden

Naam van degene die is overleden(Vereist)

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum van degene die is overleden(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Adres en woonplaats van degene die is overleden(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Wanneer is degene overleden?(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Welke (familie)relatie bestaat er tot jou?(Vereist)

Diefstal of beschadiging

Door welke gebeurtenis is er schade ontstaan?(Vereist)

Diefstal / vermissing

Door een andere gebeurtenis

Heb je extra kosten moeten maken als gevolgd van deze gebeurtenis?(Vereist)

Nee

Bagage diefstal of vermissing

Is de schade ontstaan tijdens een vliegreis of op de luchthaven?(Vereist)

Nee

Werd er een Property Irregularity Report (P.I.R.) opgemaakt?(Vereist)

Derde keuze

Heb je aangifte gedaan bij een instantie?(Vereist)

Nee

Bij welke instantie heb je aangifte gedaan?(Vereist)

Indien je geen aangifte hebt gedaan, wil je dan hier de reden daarvan vermelden?(Vereist)

Is er sprake van diefstal uit de auto?(Vereist)

Nee

Waar en waarom lagen de goederen in de auto?(Vereist)

Hoeveel voorwerpen zijn er gestolen of vermist?(Vereist)

1 voorwerp

2 voorwerpen

3 voorwerpen

4 voorwerpen

5 voorwerpen

meer dan 5 voorwerpen

Wil je hier zo uitgebreid mogelijk aangeven wat er gebeurd is?(Vereist)

Vermiste voorwerp. Graag opgave merk en type(Vereist)

Aankoopbedrag(Vereist)

Aankoopdatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Vermiste voorwerp. Graag opgave merk en type(Vereist)

Aankoopbedrag(Vereist)

Aankoopdatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Vermiste voorwerp. Graag opgave merk en type(Vereist)

Aankoopbedrag(Vereist)

Aankoopdatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Vermiste voorwerp. Graag opgave merk en type(Vereist)

Aankoopbedrag(Vereist)

Aankoopdatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Vermiste voorwerp. Graag opgave merk en type(Vereist)

Aankoopbedrag(Vereist)

Aankoopdatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Is er nog meer schade dan alleen bagage?(Vereist)

Nee

Graag hier opgave van de beschadigde of vermiste goederen. Merk/type. Het aankoopbedrag, aankoopdatum en de eventuele reparatiekosten. Uiteraard mag je dit ook op papier zetten en aan het eind van dit formulier uploaden.(Vereist)

Bagage beschadiging

Wil je hier zo uitgebreid mogelijk aangeven wat er gebeurd is?(Vereist)

Vind je iemand anders verantwoordelijk voor deze schade?(Vereist)

Nee

Indien van toepassing. Graag hier de gegevens van de verantwoordelijke doorgeven:(Vereist)

Hoeveel voorwerpen zijn beschadigd geraakt?(Vereist)

1 voorwerp

2 voorwerpen

3 voorwerpen

4 voorwerpen

5 voorwerpen

meer dan 5 stuks