Schadeformulier Inboedel

Sectie-einde

Hieronder zie je de gegevens zoals ze bij ons bekend zijn. Wil je deze controleren en waar nodig aanpassen?

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Schadenummer(Vereist)

Soort verzekering(Vereist)

Polisnummer(Vereist)

Naam(Vereist)

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Vul je postcode en huisnummer in

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Bankrekeningnummer(Vereist)

Ik heb bovenstaande gegevens gecontroleerd en indien nodig aangepast.(Vereist)

Ja

Nee

Algemeen

Wat is de schadedatum?(Vereist)

Heb je recht op aftrek BTW?(Vereist)

Ja

Nee

Heb je voor de schade mogelijk dekking op een andere verzekering?(Vereist)

Ja

Nee

Bij welke verzekeraar?

Onder welk polisnummer?

Wat is er beschadigd?

Hoeveel objecten zijn er beschadigd?(Vereist)

1 object

2 objecten

3 objecten

meer dan 3 objecten

Omschrijving beschadigd object(Vereist)

Aankoopdatum (indien bekend)

Aankoopprijs (indien bekend)

Omschrijving beschadigd object(Vereist)

Aankoopdatum (indien bekend)

Aankoopprijs (indien bekend)

Omschrijving beschadigd object(Vereist)

Aankoopdatum (indien bekend)

Aankoopprijs (indien bekend)

Graag hier opgave van de beschadigde objecten. Merk/type. Het aankoopbedrag, aankoopdatum en de eventuele reparatiekosten.(Vereist)

Beschik je over de aankoopnota's? (indien ja, dan graag aan het einde van de vragenlijst bijvoegen)(Vereist)

Ja

Nee

Beschik je over andere informatie zoals aankoopbewijzen, pinbetalingen, garantiebewijzen en dergelijke? Zo ja, dan kunt u deze aan het einde van het formulier toevoegen.

Ja

Nee

Beschadiging

Waaruit bestaat de beschadiging?(Vereist)

Is de schade herstelbaar? Zo niet, ontvangen wij graag een verklaring van een reparateur van geen mogelijkheid tot herstel.(Vereist)

Ja

Nee

Door welk bedrijf wordt de schade hersteld? (Naam)(Vereist)

Door welk bedrijf wordt de schade hersteld? (Adres)(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

Voor welk bedrag?

Vind je iemand anders verantwoordelijk voor de schade?(Vereist)

Ja

Nee

Waarom vind je iemand anders verantwoordelijk voor de schade?

Wil je de volgende gegevens van de verantwoordelijke opgeven? (Naam)

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Wil je de volgende gegevens van de verantwoordelijke opgeven? (Adres)

Straat + huisnummer Plaats Staat / provincie / regio Postcode Land

Wil je de volgende gegevens van de verantwoordelijke opgeven? (Telefoonnummer)

Wil je de volgende gegevens van de verantwoordelijke opgeven? (E-mailadres)

Afsluiting

Ruimte voor vragen en/of opmerkingen

Indien beschikbaar ontvangen wij graag de volgende documenten. Foto's van de schade. Aankoopnota / overeenkomst / leveringsbewijs / ander betaalbewijs. De reparatie-offerte of indien van toepassing een verklaring van geen mogelijkheid tot herstel. Bij diefstal een afschrift van jouw aangifte bij de Politie

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing.

Ondergetekende verklaart:

vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Handtekening(Vereist)

CAPTCHA

Schadeformulier Inboedel

Sectie-einde

Algemeen

Schadegegevens

Wat is er beschadigd?

Beschadiging

Afsluiting

We helpen je graag snel verder