Hoe werkt het eigen risico van de zorgverzekering?
Iedereen met een basis zorgverzekering en ouder is dan 18 jaar heeft te maken met een eigen risico. Dit houdt in dat de eerste zorgkosten die je maakt voor eigen rekening zijn. Dit geldt voor bijna alle zorgkosten die onder de basisverzekering vallen. Maar hoe werkt het eigen risico nu precies? Wij leggen het uit.
Wat is het eigen risico?
Krijg je zorg uit de basisverzekering, dan betaal je een deel van de zorgkosten zelf. Dit noemen we het verplicht eigen risico. Het eigen risico is van toepassing op elke basisverzekering, ongeacht welk soort zorgverzekering je hebt. De hoogte van het wettelijk verplichte eigen risico wordt jaarlijks bepaalt door de overheid. In 2024 bedraagt het wettelijke verplicht eigen risico € 385 euro per verzekerde. Het verplichte eigen risico geldt voor iedereen vanaf 18 jaar en ouder. Kinderen hebben geen eigen risico.
- Het eigen risico geldt voor een heel kalenderjaar (1 januari t/m 31 december).
- Je betaalt het eigen risico naast jouw premie.
- Je maakt eerst het eigen risico op, daarna kan je een vergoeding uit je basisverzekering krijgen.
- Bij een aanvullende verzekering is er nooit sprake van eigen risico.
- Voor bepaalde zorg uit de basisverzekering geldt geen eigen risico, zoals bijvoorbeeld de huisarts.
Waarom betaal ik een eigen risico?
Er zijn twee redenen waarom een eigen risico betaald moet worden. Als eerste wil de overheid iedereen zo bewuster maken van de zorgkosten die men maakt. Daarbij geldt ook dat door het verplichte eigen risico de premie zo laag mogelijk kan blijven voor iedereen.
Welke zorg valt niet onder het eigen risico?
Een aantal zorgkosten vallen niet onder het eigen risico. Zo betaal je geen eigen risico voor:
- De huisarts (let op:voorgeschreven medicijnen en bloedonderzoeken zijn niet uitgesloten van het eigen risico)
- Zorg voor kinderen onder de 18 jaar.
- Verloskundige zorg en kraamzorg (hier kan wel een eigen bijdrage zijn voor kraamzorg en de ziekenhuisbevalling zonder medische noodzaak)
- Hulpmiddelen in bruikleen.
- Zorg die vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) of Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) wordt vergoed.
- Zorg vanuit de aanvullende verzekering zoals tandheelkundige zorg.
Wat is het vrijwillig eigen risico?
Naast het verplichte eigen risico, bestaat er ook nog een vrijwillig eigen risico. Je kan jouw verplichte eigen risico vrijwillig aanvullen tot € 485, € 585, € 685, € 785 of maximaal tot € 885. Hoe hoger het eigen risico, hoe lager jouw premie wordt. Net als bij het verplicht eigen risico, betaal je het vrijwillig eigen risico zelf voordat je kosten vergoed krijgt uit de basisverzekering. Ook dit bedrag geldt voor een heel kalenderjaar (1 januari t/m 31 december).
Voorbeelden eigen risico
Om het eigen risico te verduidelijken volgen hieronder twee praktijkvoorbeelden:
Voorbeeld 1
Linda heeft in 2023 een eigen risico van € 385. Na een ongelukje bij het sporten bezeert ze flink haar hoofd en gaat ze naar de eerste hulp. Daar wordt de wond gehecht. Het ziekenhuis stuurt de rekening van € 185 naar haar zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar zal dit bedrag in rekening brengen op het eigen risico van Linda. Verder gaat Linda in 2023 nog 1x naar de huisarts (geen eigen risico) en krijgt ze medicijnen mee à € 35. Deze vallen wél onder het eigen risico.
Haar eigen risico kosten voor 2023 komen op: € 185 + € 35 = € 220. De zorgverzekeraar vergoedt dus nog geen zorgkosten.
De kosten voor de huisarts vallen niet onder het eigen risico, deze kosten worden dan ook niet in rekening gebracht. In 2024 begint de teller van het eigen risico weer op nul.
Voorbeeld 2
Wouter heeft een eigen risico van € 485. Hij heeft vrijwillig zijn eigen risico met € 100 verhoogd. In het voorjaar gaat Wouter met klachten naar het ziekenhuis op doorverwijzing van zijn huisarts. In het ziekenhuis moet Wouter enkele onderzoeken ondergaan. Hij krijgt wat medicijnen mee tegen de klachten.
De berekening ziet er dan als volgt uit:
- Consult huisarts: € 40/ geen eigen risico
- Ziekenhuisonderzoek: € 200/ wel eigen risico
- Medicatie: € 50/ wel eigen risico
Het consult bij de huisarts wordt volledig vergoed door de zorgverzekeraar, aangezien het eigen risico daarop niet van toepassing is. Voor het ziekenhuisonderzoek en de medicatie geldt er wel een eigen risico. Berekening van het eigen risico is dan:
De kosten voor het eigen risico komen uit op € 200 + € 50 = € 250. Aangezien Wouter voor een eigen risico van € 485 heeft gekozen, vergoedt de zorgverzekeraar nog geen kosten. Wouter houdt voor de rest van het jaar nog € 485 – € 250 = € 235 over.
De klachten van Wouter blijven aanhouden en hij moet later in het jaar toch een kleine operatie ondergaan. De kosten bedragen €350. Wouter had nog een eigen risico van € 235 open staan. De berekening wordt nu: € 235 – € 350= –€ 115. Dit betekent dat Wouter nog € 235 moet betalen. De zorgverzekeraar zal de overige € 115 betalen.
Wat is het verschil met een eigen bijdrage?
Zoals hierboven als benoemd, betaalt iedere Nederlander van 18 jaar en ouder betaalt eigen risico voor zorg uit de basisverzekering. Dit bedrag betaal je eerst zelf als je zorg nodig hebt. Daarna vergoedt je zorgverzekeraar de overige kosten.
De eigen bijdrage is een bedrag dat je betaalt voor bepaalde soorten zorg, zoals kraamzorg, hoortoestellen en medicijnen. De hoogte van de eigen bijdrage verschilt per soort zorg.
Voorbeeld eigen bijdrage en eigen risico:
Jan gaat naar de audicien voor een gehoorapparaat. Voor hoortoestellen geldt dat zowel de eigen bijdrage als het eigen risico in rekening worden gebracht. Voor hoortoestellen geldt een verplichte eigen bijdrage van 25% van de kosten. In dit voorbeeld gaan we ervan uit dat Jan nog geen eigen risico heeft hoeven betalen in dat jaar.
Kosten hoortoestel € 1.200
Eigen bijdrage: 25% van € 1.200 = € 300
Kosten na verrekening eigen bijdrage: € 1.200 – € 300 = € 900
Eigen risico is € 385
Over na verrekening eigen risico € 900 – € 385 = € 515.
Jan betaalt een eigen bijdrage van € 300 + eigen risico van € 385. Dit is in totaal € 685. De overige kosten van € 515 worden betaald door de zorgverzekeraar.
Heb je vragen?
Neem dan contact op. Onze zorgexperts zitten voor je klaar van maandag t/m vrijdag van 08.30 – 17.00 uur op telefoonnummer: 088 – 12 10 251.
Zorgpremie Wekker; meld je aan voor onze gratis service
Wil je als eerste een seintje als de zorgpremies voor 2024 bekend zijn? En wil je een update van belangrijke momenten rondom je zorgverzekering voor volgend jaar? Meld je dan aan voor onze Zorgpremie Wekker.
Bereken direct de premie van je zorgverzekering!
We zijn bereikbaar via Chat, Whatsapp, telefoon of e-mail
Neem gerust contact met ons op als u meer wilt weten.
Wij zijn er van maandag tot vrijdag van 08:00 tot 18:00.